Эрүүл мэндийн даатгалыг хэрхэн ашиглах вэ?

Ажил хөдөлмөр эрхэлж байгаа хүн бүр эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг тогтмол төлдөг. Хуульд заавал даатгуулах ёстой гэж заасан байдаг болохоор төлөхөөс өөр аргагүй. Гэвч даатгал гэдэг нь татвар биш гэдгийг санах ёстой. Тиймээс бид эрүүл мэндийн даатгалыг хэзээ, хэрхэн ашиглах вэ гэдгийг тодотгох зорилгоор дараах  мэдээллийг бэлтгэсэн юм.

Б.Цогтбадрах: Эрүүл мэндийн даатгалтай иргэн 36 мянга хүртэлх төгрөгийн оношлогоо, эмчилгээ хийлгэх эрхтэй

Эрүүл мэндийн даатгалын тусламж үйлчилгээний талаар илүү өргөн мэдлэг олгох үүднээс нийслэлийн Эрүүл мэндийн газрын Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний хэлтсийн дарга Б.Цогтбадрахтай ярилцлаа.

-Даатгуулагч рашаан сувиллаар нөхөн сэргээх эмчилгээ хийлгэсэн тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хөнгөлөлт авах боломжтой юу. Энэ талаар дэлгэрэнгүй мэдээлэл өгөөч?

-Даатгуулагч нь нийгмийн даатгалын байгууллагатай эрүүл мэндийн даатгалын гэрээ байгуулсан рашаан сувиллын газраар үйлчлүүлсэн тохиолдолд өвчний оношоос хамааран тухайн рашаан сувилалд эмчлүүлэх төлбөрөөс 74,000-­74,390 төгрөгийн хөнгөлөлт эдэлдэг юм.

-Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулаагүй иргэн амбулаторийн тусламж, үйлчилгээг яаж авах вэ?

-Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулаагүй иргэн амбулаторийн төлбөрөө өөрөө бүрэн хариуцна шүү дээ. Харин эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулсан тохиолдолд амбулаторийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрт 10,500-­11,340 төгрөгийг тухайн даатгуулагчийн өмнөөс эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцан эмнэлэгт нь төлнө.

-Эрүүл мэндийн даатгалтай иргэн оношилгоо, эмчилгээнд ямар хөнгөлөлт эдлэх вэ?

-Даатгуулагч өвчний учир эмчийн заалтын дагуу 36 мянган төгрөг хүртэлх төлбөрийн оношилгоо, шинжилгээ хийлгэх эрхтэй.

-Иргэдэд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас ямар, ямар тусламж үйлчилгээ үзүүлдэг вэ?

-Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулснаар даатгуулагч хэвтүүлэн эмчлэх тусламж, үйлчилгээ, амбулаторийн тусламж, үйлчилгээ, оношилгоо, шинжилгээ, өдрөөр эмчлэх тусламж, үйлчилгээ, нөхөн сэргээх эмчилгээ, хөнгөвчлөх эмчилгээ, уламжлалт эмчилгээ, зайлшгүй шаардлагатай эмийн үнийн хөнгөлөлт зэрэг эрүүл мэндийн тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг даатгалын сангаас төлүүлэх эрхтэй болдог.

-Даатгалаа төлсөн хэр нь эмнэлэгт хэвтэхэд нэмэлт төлбөр төлдөг шүү дээ. Энэ ямар учиртай юм бэ?

-Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуульд зааснаар шимтгэлээ төлсөн ажил хөдөлмөр эрхлэгч, малчин, оюутан, тодорхой ажил хөдөлмөр эрхлээ гүй иргэн аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг, эрүүл мэндийн нэгдэл, бүсийн оношилгоо, эмчилгээний төвд хэвтэн эмчлүүлсэн тохиолдолд тусламж, үйлчилгээний зардлын 10 хувийг төлдөг.

Мөн улсын хэмжээний үйлчилгээтэй клиникийн эмнэлэгт хэвтэн эмчлүүлсэн тохиолдолд тусламж, үйлчилгээний зардлын 15 хувийг өөрөө хариуцан төлнө. Үлдсэн 85­ хувийг нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлнө шүү дээ. Үүнээс өөр нэмэлт төлбөр төлөхгүй.

-Эмийн үнийн хөнгөлөлтийн талаар мэдээлэл өгөөч ?

Эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулсан бол та аймаг, нийслэлийн Эрүүл мэндийн газрын зөвшөөрөлтэй даатгалын гэрээ бүхий эмийн сангуудаас өрх, сум, багийн эмчийн бичсэн жороор зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалтад заасан 132 нэр төрлийн 339 эмээс хөнгөлөлттэй үнээр үйлчлүүлэх эрхтэй. Эмийн үнэ 5­94 хувиар хөнгөлөгддөг байгаа.

Зайлшгүй шаардлагатай эмийн жагсаалтад заасан 132 нэр төрлийн 339 эмээс хөнгөлөлттэй үнээр үйлчлүүлэх эрхтэй.

-Эрүүл мэндийн даатгал төлсөн боловч тусламж үйлчилгээ аваагүй тохиолдолд яах вэ?

-Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ тогтмол төлсөн боловч дараалсан гурван жилийн хугацаанд эрүүл мэндийн даатгалын сангаас ямар нэг үйлчилгээ аваагүй бол эрүүл мэндийн бүрэн үзлэгт нэг удаа орох эрхээр урамшуулдаг юм. Даатгуулагч урамшууллын нөхцөлийг хангасан бол харьяа аймаг, дүүргийнхээ нийгмийн даатгалын хэлтэст эрүүл мэндийн даатгалын гэрчилгээтэйгээ очиж, хүсэлтээ гаргаж болно.

-Даатгуулагч эмнэлэгт хэвтэхдээ эм тарианд зориулж өөрөөсөө мөнгө гаргасан бол буцааж олгодог уу?

-Эмнэлэг даатгуулагчийг хэвтэн эмчлүүлэх хугацаанд зайлшгүй шаардлагаар өвчний түүхэнд бичигдсэн эм, тариа ороох боох материалыг өөрөөр нь гаргуулж хэрэглэсэн, мөн хэвтэж эмчлүүлэх хугацаанд лабораторийн шинжилгээ төлбөртэй хийсэн бол уг эм тарианы үнэ болон шинжилгээний төлбөрийг даатгуулагчид нөхөн олгох үүрэгтэй.

-Гадаадад эмчлүүлсэн иргэнд эрүүл мэндийн даатгалд хамаарах уу?

-Эрүүл мэндийн даатгал нь зөвхөн Монгол Улсын нутаг дэвсгэрт үйл ажиллагаа явуулж байгаа даатгалын гэрээ бүхий эрүүл мэндийн байгууллагаар үйлчлүүлсэн тохиолдолд тусламж, үйлчилгээний төлбөрийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас хариуцан төлнө.

-Даатгуулагч эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулснаар жилд хэчнээн төгрөгийн тусламж, үйлчилгээ авах эрхтэй вэ?

-Та эрүүл мэндийн даатгалд даатгуулснаар жилд 1,328,000 төгрөг хүртэлх тусламж, үйлчилгээний зардлыг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх эрхтэй.

-Тархины мэс засалд ороход маш их зардал гардаг. Үүнийг даатгалаас хариуцах уу?

-Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас оношийн хамааралтай бүлгээр санхүүжүүлэх төлбөрийн аргаар буюу даатгуулагчийн өвчний онош, өртгийн жин нэг даатгуулагчдад ногдох зардлын хэмжээг баримтлан төлбөр хийнэ. Төрийн өмчийн эрүүл мэндийн байгууллагад хэвтэн эмчлүүлэх тусламж, үйлчилгээний төлбөрт оношийн бүлэг, өртгийн жингээс хамааран 116,400­-643,272 төгрөгийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас тухайн тусламж, үйлчилгээ үзүүлсэн эмнэлэгт даатгуулагчийн өмнөөс төлдөг юм. Хэрэв даатгуулагч улсын эмнэлэгт “Тархи нугас, захын мэдрэлийн мэс засал” (“G00­G99” оношийн код) хийлгэсэн тохиолдолд 557,544 төгрөгийг эрүүл мэндийн даатгалын сангаас тухайн эмнэлэгт өгнө.

Эрүүл мэндийн даатгалд хэн хамрагдах вэ?

Эрүүл мэндийн даатгалд Монгол Улсын иргэн бүр заавал, харин Монгол Улсад оршин сууж байгаа гадаадын иргэн, харьяалалгүй хүн сайн дураараа даатгуулна. Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 6 дугаар зүйлийн 6.1 дэх хэсэгт “Монгол Улсын дор дурдсан иргэн эрүүл мэндийн даатгалд заавал даатгуулна” гэж заасан. Үүнд:
1. Аж ахуйн нэгж, байгууллагын ажилтан;
2. Аж ахуйн нэгжийн эзэн, хувиараа хөдөлмөр эрхлэгч иргэн;
3. 16 /Ерөнхий боловсролын сургуульд суралцаж байгаа бол 18/ хүртэлх насны хүүхэд;
4. Их, дээд сургууль, коллеж, мэргэжлийн сургалт, үйлдвэрлэлийн төвийн өдрийн ангийн суралцагч;
5. Тэтгэврээс өөр мөнгөн орлогогүй иргэн;
6. Хүүхдээ 2 /ихэр бол З / нас хүртэл нь өсгөн бойжуулж байгаа эх /эцэг/;
7. Хугацаат цэргийн жинхэнэ албан хаагч;
8. Малчин;
9. Нийгмийн халамжийн тухай хуулийн 12 дугаар зүйлд заасан иргэн;
10. Ял эдэлж байгаа хоригдол;
11. Энэ хуулийн 6.1.1 – 6.1.10­т зааснаас бусад иргэн.
Хуулийн дээрх зохицуулалтаас харахад эрүүл мэндийн даатгалд хамрагдахгүй үлдэх хүн нэг ч байхгүй байгаа бөгөөд ийм тохиолдолд эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг хүн бүр хэрхэн яаж төлөх вэ гэдэг асуудал гарч ирнэ.

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хэмжээ ба төлөх нөхцөл

Төрөөс зарим иргэдийн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийг дор дурдсан хувь хэмжээгээр хариуцаж төлдөг.

1. Арван зургаа хүртэлх насны хүүхэд болон ЕБС­д суралцаж байгаа бол 18 хүртэлх насны хүүхдийн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг
    
2. Тэтгэвэрээс өөр мөнгөн орлогогүй иргэний эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг
    
3. Хүүхдээ хоёр нас хүртэл (хүүхэд ихэр бол 3 нас хүртэл) өсгөн бойжуулж байгаа эх (эцэг)­ийн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг;
    
4. Их дээд сургууль, коллежийн өдрийн ангид суралцагчийн эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг
    
5. Нийгмийн халамжийн тухай хуулийн 18 дугаар зүйлд заасан иргэний эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг;
    
6. Ял эдэлж байгаа хоригдлын эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг
    
7. Аж ахуйн нэгжийн эзэн, хувиараа хөдөлмөр эрхлэгч иргэн Татварын албанд мэдүүлсэн орлогынхоо нэг хувиар тооцож сар бүр эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлнө. Харин аж ахуйн нэгж, байгууллагын ажилтан сар бүрийн хөдөлмөрийн хөлс, түүнтэй адилтгах орлогынхоо хоёр хувиар, тухайн ажилтныг ажиллуулж байгаа аж ахуйн нэгж, байгууллага ажилтны олгож буй цалингийхаа 2 хувиар тооцож (нийт 4 хувиар) сар бүр эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлнө.
    
8. Малчин, Их дээд сургууль, коллежид өдрөөс бусад хэлбэрээр суралцагч, мэргэжлийн сургалт, үйлдвэрлэлийн төвийн оюутан, тодорхой ажил хөдөлмөр эрхлээгүй иргэн, гадаадын иргэн, харъяалалгүй хүн зэрэг нь бүр эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлээ өөрөө хариуцах бөгөөд сард 670 төгрөг, жилд 8.040 төгрөг төлнө.

Иргэний төлөх эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэлийн хувь хэмжээг Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 8 дугаар зүйлд заасны дагуу Засгийн газар жил бүр шинэчлэн баталдаг.

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлснөөр авах тусламж үйлчилгээ

Эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлснөөр авах тусламж үйлчилгээг Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлд дараах байдлаар заасан байна.
1. Дотрын өвчний;
2. Мэдрэлийн тогтолцооны өвчний;
3. Нүд, чих, арьс ба халимын, яс, булчин, холбох нэхдэсийн өвчний;
4. Яаралтай бус гэмтэл, мэс заслын өвчний.

Тэгэхээр хуулийн дээрх зохицуулалтын хүрээнд эрүүл мэндийн даатгалын шимтгэл төлөгч нь нэг жилд дараах тусламж үйлчилгээг авч зардлыг нь эрүүл мэндийн даатгалын сангаас төлүүлэх юм.
1. Хэвтэн эмчлүүлэх;
2. Амбулаторийн үйлчилгээ;
3. Оношилгоо шинжилгээ;
4. Уламжлалт эмчилгээ;
5. Нөхөн сэргээх тусламж, үйлчилгээ /рашаан,сувиллын зардал/;
6. Өдрөөр эмчлэх тусламж, үйлчилгээ;
7. Хөнгөвчлөх эмчилгээ;
8. Зайлшгүй шаардлагатай эмийн үнийн хөнгөлөлт /эмийн тусад нь оруулах/;
Энэхүү жагсаалтыг Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлд зааснаар Эрүүл мэндийн сайд тогтоодог юм байна.

Иргэний эрүүл мэндийн даатгалын тухай хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1.4­т “Энэ хуулийн 7 дугаар зүйлийн 7.1 дэх хэсэгт заасан эрүүл мэндийн даатгалын тусламж, үйлчилгээний жагсаалт болон тэдгээрийг санхүүжүүлэх төлбөрийн аргыг хууль тогтоомжид нийцүүлэн эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн Засгийн газрын гишүүн тогтооно” гэж заасан байна.

Эх сурвалж: Erkhzui.mn